มารู้จักกับ “รังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูง”
Understanding High Dose Rate Brachytherapy

โกมล อังกุรรัตน์
ศูนย์ไอโซโทปรัสี
สถาบันเทคโนโลยีนิวเคลียร์แห่งชาติ (องค์การมหาชน)

• อะไรคือรังสีรักษาระยะใกล้
• อะไรคือรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูง
• การแผ่รังสีฆ่ามะเร็งได้อย่างไร
• อะไรคือข้อดีของรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูง
• ความสำเร็จของรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูงเป็นอย่างไร
• ทำไมรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูงเป็นที่รู้จักกันน้อยกว่ารูปแบบอื่น ๆ ของการรักษามะเร็ง
• มารู้จักกับรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูง

1. อะไรคือรังสีรักษาระใกล้ (What is Brachytherapy?)
คำนำหน้า “brachy” เป็นคำกรีกสำหรับระยะทางที่ “สั้น” Brachytherapy หรือรังสีรักษาระยะใกล้ เป็นรูปแบบหนึ่ง ของการรักษามะเร็ง ด้วยการใช้การแผ่รังสี โดยการใช้การแผ่รังสีแบบภายในร่างกาย โดยการวางแหล่งกำเนิดรังสีใกล้ ๆ หรือวางไว้ภายในเนื้อเยื่อที่เป็นมะเร็ง

รังสีรักษาระยะใกล้แบ่งได้เป็นสองรูปแบบ คือ แหล่งกำเนิดรังสีอาจจะถูกสอดไส่ในร่างกายคนไข้แบบ “ถาวร” หรือ “ชั่วคราว” สองรูปแบบที่พบมากที่สุดของการรักษา คือ การรักษาแบบอัตราปริมาณรังสีต่ำ หรือ แอลอาร์ดี (low dose rate: LDR) ด้วยการฝังเมล็ดต้นกำเนิดรังสี “ถาวร” สำหรับรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก และ การรักษาแบบอัตราปริมาณรังสีสูง หรือ เอชอาร์ดี (high dose rate: HDR) ซึ่งเป็นการรักษาแบบ “ชั่วคราว” อาจใช้ในการรักษามะเร็งต่าง ๆ เหล่านี้ เช่น ต่อมลูกหมาก เต้านม คอ ศีรษะ ปอด ท่อน้ำดี หลอดอาหาร มะเร็งของระบบสืบพันธุ์สตรี มะเร็งทวารหนัก มะเร็งเนื้องอกเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และมะเร็งอื่น ๆ

2. อะไรคือรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูง (What is high dose rate (HDR) Brachytherapy?)
เอชดีอาร์ เป็นรูปแบบขั้นสูงของรังสีรักษาระยะใกล้ โดยแหล่งกำเนิดรังสีความเข้มสูง จะถูกนำส่งด้วยความแน่นอนแม่นยำระดับหน่วย มิลลิเมตร ภายใต้การควบคุมของคอมพิวเตอร์ เข้าไปภายในก้อนเนื้องอกโดยตรง เพื่อฆ่าเซลล์มะเร็งเริ่มต้นจากภายใน แล้วค่อย ๆ เลื่อนออกมาภายนอก และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บ ของเนื้อเยื่อปกติข้างเคียงรอบ ๆ

3. การแผ่รังสีฆ่ามะเร็งได้อย่างไร (How does radiation kill cancer?)
มะเร็งเกิดจากเซลล์ที่ผิดปกติ ที่มีแนวโน้มเติบโตเหนือการควบคุม DNA ของเซลล์มะเร็งจะมีความอ่อนไหวต่อรังสี มากกว่าเซลล์ปกติ ดังนั้น การแผ่รังสีจึงฆ่าเซลล์มะเร็งได้โดยตรง หรือเมื่อเซลล์มีการแบ่งตัวเพิ่มปริมาณผิดปกติ ในขณะที่เนื้อเยื่อปกติข้างเคียงในบริเวณที่ได้รับการแผ่รังสี จะสามรถซ่อมแซมตัวเอง และกลับสู่สภาวะปกติได้

4. อะไรคือข้อดีของรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูง (What are the advantages of HRD Brachytherapy?)

• ใช้เวลาสั้นกว่าในการรักษา เมื่อเทียบกับวิธีอื่น ๆ ของรังสีรักษา โดยใช้เวลาประมาณหนึ่งสัปดาห์
• โครงสร้าง การทำงาน ของอวัยวะข้างเคียงได้รับผลกระทบน้อย
• ผลกระทบข้างเคียงน้อยกว่า
• ควบคุมการขยายตัวของมะเร็งแม้จะมีขนาดที่เล็กได้อย่างดีมาก
• รู้ขนาดปริมาณรังสีที่จะใช้ก่อนการรักษา
• มีความถูกต้อง และความแม่นยำ ของปริมาณรังสีที่เฉพาะเจาะจง ที่จะใช้กับก้อนเนื้องออก
• ลดผลกระทบของบริเวณพื้นที่ที่ได้รับการรักษา ไม่ให้ได้รับปริมาณรังสีมากหรือน้อยเกินไป
• ส่วนของอวัยวะที่เคลื่อนไหวได้ จะไม่มีปัญหาสำหรับการรักษาด้วย เอชดีอาร์ เมื่อเทียบกับการรักษาแบบฉายลำสังสีจากภายนอก

ความเฉพาะเจาะจงสำหรับรักษามะเร็งต่มลูกหมาก (Prostate Specific)

• เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
• จะไม่พบการเคลื่อนตัวของแหล่งกำเนิดรังสี เช่น เมล็ดแหล่งกำเนิดรังสีเคลื่อนตัวไปที่อวัยวะอื่น ๆ
• ไม่มีการแผ่รังสีไปยังบุคคลอื่น ๆ

ความเฉพาะเจาะจงสำหรับการรักษามะเร็งเต้านม

• อนุรักษ์เต้านมและมีผลลัพธ์ที่ยอดเยี่ยมทางความสวยงาม
• ลดการแผ่รังสีแก่หัวใจ ปอด และเต้านม ที่อยู่ตรงกันข้าม
• ใช้เวลาในการรักษาไม่นานเทียบกับเคมีบำบัด

5. ความสำเร็จของรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูงเป็นอย่างไร (How successful is HDR Brachytherapy?)
รังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูงจะให้ผลที่มีประสิทธิภาพมาก สำหรับโรคมะเร็งเฉพาะตำแหน่ง ในหลายรูปแบบของมะเร็ง รวมทั้งมะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งทางระบบนรีเวช มะเร็งเต้านม มะเร็งที่ศีรษะและคอ มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งปอด มะเร็งทวารหนัก มะเร็งเนื้องอกเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน มะเร็งท่อน้ำดี และมะเร็งปฐมภูมิอื่น ๆ หรือมะเร็งตัวลูก ที่เริ่มต้นแพร่กระจายไปยังอวัยวะข้างเคียง ทั้งนี้อัตราความสำเร็จในการรักษาขึ้นอยู่กับ ชนิดของมะเร็ง และระยะของมะเร็ง ที่ดำเนินการรักษา

6. ทำไมรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูงเป็นที่รู้จักกันน้อยกว่ารูปแบบอื่น ๆ ของการรักษามะเร็ง (Why is HDR less well known than other forms of cancer treatment?)
รังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูง เป็นเทคโนโลยีในรูปแบบหนึ่ง ของการฉายรังสีที่ค่อนข้างใหม่ มีแพทย์ไม่มากที่ได้รับการฝึกอบรมในการดำเนินวิธีการ เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการฝังเมล็ดต้นกำเนิดรังสี หรือการฉายรังสีจากภายนอก และจะมีศูนย์ไม่กี่แห่ง ที่ดำเนินการพัฒนาในวิธีการนี้ จนเต็มศักยภาพ

7. มารู้จักกับรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูง (Understanding HDR Brachytherapy?)

ประวัติของรังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูง (History of HDR Brachytherapy)
เพื่อทำความเข้าใจของวิธีการของระบบ เอชดีอาร์ จะต้องมาทำความรู้จักกับ รังสีรักษาระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีต่ำก่อน (Low Dose Rate: LDR) เพื่อเปรียบเทียบความแตกต่างกัน ในสองระบบ

          LDR มีข้อจำกัดในการรักษา คือ

• ข้อจำกัดในเรื่องของรูปแบบ หรือความสอดคล้องในการฉายรังสี เพื่อให้พอดีกับก้อนเนื้องอก ในกรณีของการฝังต้นกำเนิดรังสีแบบถาวร เมื่อมีการสอดใส่ฝังต้นกำเนิดรังสีไปที่เนื้อเยื่อที่เป็นมะเร็งแล้ว จะไม่สามารถเปลี่ยนแปลงตำแหน่งได้อีกแล้ว หรือจะเปลี่ยนแปลงปริมาณรังสีที่แผ่ออกมาก็ไม่ได้
• LDR ใช้เวลาในการรักษานาน ในกรณีของมะเร็งของระบบนรีเวช จะใช้เวลารักษานานสองวันในโรงพลาบาล และในช่วงเวลาการรักษาจะต้องนอนนิ่ง ๆ ให้มีความเคลื่อนไหวร่างกายน้อยที่สุด ทั้งนี้เพื่อให้ต้นกำเนิดรังสี ที่สอดไส่ด้วยเครื่องช่วยเสริม มีการเคลื่อนตัวน้อยที่สุดเช่นกัน การฝังต้นกำเนิดรังสีอย่างถาวรเพื่อการรักษา มะเร็งต่อมลูกหมาก ต้องใช้เวลาเหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน เพื่อให้ได้อัตราปริมาณรังสีตามต้องการ ในช่วงเวลานี้ตัวต้นกำเนิดรังสี อาจมีการเคลื่อนตัวเปลี่ยนตำแหน่งรอบ ๆ ภายในต่อมลูกหมากได้ หรืออาจจะมีการเคลื่อนตัวออกจากส่วนของต่อมลูกหมากเลยทีเดียว ไปอยู่ที่อวัยวะอื่นได้ เช่น กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ ช่องทวาร โพรงกระดูกเชิงกราน และปอด การเคลื่อนตัวของต้นกำเนิดรังสี ของอุปกรณ์ช่วยเสริม ของการรักษาแบบ LDR หรือเมล็ดต้นกำเนิดรังสี เป็นผลให้เนื้องอกที่จะรักษา และโครงสร้างใกล้เคียง ได้รับอัตราปริมาณรังสีไม่ได้ตามต้องการ
• เพราะว่าตัวคนไข้ขณะรักษา จะมีการแผ่รังสีจากตัวกำเนิดรังสีที่ฝังอยู่ จึงต้องมีข้อควรระวัง เกี่ยวกับการป้องกันอันตรายจากรังสี ที่จะเกิดกับบุคคลอื่น ๆ ซึ่งต้องให้ได้รับผลกระทบน้อยที่สุด

เป็นเพราะข้อจำกัดเหล่านี้จึงได้มีการพัฒนาเทคโนโลยีของเอชดีอาร์
เอชดีอาร์ เป็นระบบที่ใช้ต้นกำเนิดรังสีเดี่ยว ๆ เล็ก ๆ ขนาด 1 มิลลิเมตร x 3 มิลลิเมตร เป็นตัวกำเนิดรังสีสูงของ อิริเดียม-192 (Ir-192) เชื่อมติตกับสายลวดสแตนเลสบาง ๆ ที่มีความยืดหยุ่นได้ โดยใช้เลเซอร์ในการเชื่อม ตัวกำเนิดรังสีนี้ จะถูกเก็บอยู่ในเครื่องที่เรียกว่า Afterloader จะมีระบบคอมพิวเตอร์เป็นตัวชี้นำตัวกำเนิดรังสี ผ่านทางสายสวน หรือตัวอุปกรร์ช่วยเสริมอื่น ๆ ที่ได้มีการจัดการวาง ในตำแหน่งที่จะรักษาในตัวคนไข้ก่อน โดยแพทย์ทางรังสีรักษาระยะใกล้ ตัวกำเนิดรังสีจะถูกกำหนดให้มีการเคลื่อนตัวผ่านสายสวนแต่ละสาย ห่างกัน 5 มิลลิเมตร ในแต่ละครั้ง เรียกว่าตำแหน่งของตัวกำเนิดรังสี การกระจายตัวของรังสี และปริมาณรังสี จะถูกกำหนดจากตำแหน่งของตัวกำเนิดรังสี และเวลาที่ตัวกำเนิดรังสีอยู่ในแต่ละตำแหน่ง ความสามารถที่จะเลือกเวลา ที่จะให้ตัวกำเนิดรังสีอยู่ในแต่ละตำแหน่งที่แตกต่างกันไป ได้อย่างไม่จำกัดตัวเลือกความแรงของตัวกำเนิดรังสี ระดับของการควบคุมอัตราปริมารรังสี จะทำได้เฉพาะวิธีการแบบ เอชดีอาร์ เท่านั้น

          ประโยชน์หลักของ เอชดีอาร์ ก็คือ สามารถที่จะรู้อัตราปริมาณรังสี ที่จะได้รับทั้งหมดก่อนการรักษา ทั้งนี้เพราะผู้ป่วย และตำแหน่งของตัวกำเนิดรังสี จะเหมือนเดิมตามขั้นตอนแนะนำการวางแผนรักษา และมีความแม่นยำ

เนื่องจากตัวกำเนิดรังสี Ir-192 มีปริมาณรังสีสูง ระยะเวลาในการรักษาประมาณ หนึ่งนาที ดังนั้นโอกาสที่ตัวกำเนิดรังสี จะเคลื่อนตัว หรือการผิดตำแหน่งรักษา ทำให้บริเวณใกล้เคียงได้รับรังสีโดยไม่ได้ตั้งใจ ก็น้อยตามไปด้วย อัตราปริมาณรังสี โดย เอชดีอาร์ มีความแม่นยำโดยการวางตำแหน่งตัวกำเนิดรังสี ในแต่ละจุดจะวัดเป็น มิลลิเมตร

เพราะว่า Afterloader มีการควบคุมระบบด้วยคอมพิวเตอร์ ทำให้ตัดปัญหาการได้รับรังสีของแพทย์ บุคลากรโรงพยาบาล และบุคคลในครอบครัวของผู้ป่วย หลังจากการรักษาด้วยเอชดีอาร์ แล้ว ตัวกำเนิดรังสีก็จะถูกดึงกลับเข้าไปเก็บ ในตัวเครื่อง ในตัวคนไข้ก็จะไม่มีรังสีตกค้างอยู่เลย และนี่คือเหตุผลที่เรียกวิธีการนี้ว่า รังสีบำบัดระยะใกล้ด้วยอัตราปริมาณรังสีสูงแบบฝังตัวกำเนิดรังสีชั่วคราว

เวลาการรักษาด้วยเอชดีอาร์ทั้งหมด ต้องมีการรักษาสามถึงสิบครั้ง ขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็งที่จะรักษา จะมีองค์ประกอบหลายอย่างที่แพทย์จะต้องพิจารณา ในการหาอัตราปริมาณรังสีที่จะใช้ ในการรักษากี่ครั้งที่จะดำเนินการ

ขั้นตอนดำเนินการเอชดีอาร์ตามปรกติ (Typical HDR Procedures)
1. กำหนดตำแหน่งฝังตัวกำเนิดรังสี (Implant placement)

• การฝังตัวกำเนิดรังสีภายในผ่านช่องโพรงของร่างกาย (Intracavitary implant) โดยตัวอุปกรณ์นำส่ง จะถูกสอดเข้าไปตามช่องของร่างกาย ไปที่ส่วนที่เป็นเนื้องอก อาจต้องมีการให้ยาชาเฉพาะที่ หรือยากล่อมประสาท ถ้าต้องการ
• การฝังตัวกำเนิดรังสีผ่านทางท่อ (Intraluminal implant) โดยท่อสายสวนจะถูกใส่ ผ่านโครงสร้างที่เป็นท่อ ของร่างกาย เช่น หลอดอาหาร ท่อน้ำดี หรือหลอดลม แล้วนำต้นกำเนิดรังสีสอดผ่านท่อสายสวนนี้ ไปตามส่วนที่ต้องการ
• การฝังหรือสอดผ่านตัวกำเนิดรังสีเข้าไปในส่วนที่เป็นมะเร็งโดยตรง (Interstitial implant) วิธีการนี้ มีขั้นตอนที่ซับซ้อน ต้องดำเนินการในห้องผ่าตัด อาจต้องให้ยาชาเฉพาะที่ หรือต้องบล็อกไขสันหลัง เพื่อดำเนินการผ่าตัดใส่สายสวนแทรกผ่านเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย เข้าไปบริเวณรอบก้อนเนื้องอก ในกรณีของต่อมลูกหมากและระบบนรีเวช จะวางแม่แบบยางไว้ตรงรอยต่อบริเวณผิวที่ผ่าตัด เพื่อช่วยในการพยุง ให้สายสวนคงที่อยู่ในตำแหน่ง ในกรณีของเต้านม และศีรษะและคอ ตัวสายสวนจะมีตัวปุ่มพลาสติก เป็นตัวช่วยให้สายสวนอยู่ในตำแหน่งที่ต้องการ ปุ่มนี้จะติดอยู่ที่ตำแหน่งสายสวน มีการเลื่อนเข้าออกจากผิวหนัง

2. การจำลอง (Simulation)
          หลังจากการฝังหรือสอดใส่ตัวกำเนิดรังสีแล้ว จะมีการทำ CT หรือเอกซเรย์ โดยนักรังสีรักษา เพื่อดูว่า ตำแหน่งที่ได้ฝัง หรือสอดผ่านตัวกำเนิดรังสีนั้น อยู่ในตำแหน่งที่แน่นอนในร่างกาย และดูความสัมพันธ์ที่เกี่ยวข้อง กับอวัยวะข้างเคียง ผู้เชี่ยวชาญทางด้านการบำบัดจะดูภาพที่ถ่ายนี้ เพื่อความแน่ใจว่าการฝังหรือสอดผ่านนี้ อยู่ใกล้อวัยวะที่ต้องการ และมองเห็นได้อย่างชัดเจน ในขั้นสุดท้าย แพทย์อาจจะมีการปรับแต่งตำแน่งอีกครั้งถ้าจำเป็น

3. ปริมาณรังสีที่ใช้กับผู้ป่วย (Dosimetry)
ภาพที่ได้จาก CT หรือฟิล์ม นักปริมาณรังสีวิทยาจะนำไปวางแผนการรักษา ผ่านทางระบบคอมพิวเตอร์ โดยมีการคำนวณเบื้องต้น และนักปริมาณรังสีวิทยาจะปรับแต่งในรายละเอียด หรือกำหนดปริมาณรังสีให้สอดคล้อง กับตัวเป้าหมาย ในขณะเดียวกันอวัยวะข้างเคียงต้องได้รับผลกระทบทางรังสีน้อยที่สุด หลังจากแผนการรักษา ได้รับการรับรองจากแพทย์ ระบบคอมพิวเตอร์จะส่งผ่านข้อมูลแผนการรักษาทั้งหมดไปที่เครื่อง HDR remote afterloader

4. การรักษา (Treatment)
ผู้ป่วยจะถูกนำตัวเข้าห้องรังสีรักษาระยะใกล้ ส่วนปลายของอุปกรณ์ช่วยเสริมหรือสายสวน ที่ยื่นออกมาภายนอกร่างกาย จะถูกต่อเข้ากับท่อนำส่งซึ่งต่อเข้ากับเครื่อง afterloader โปรแกรมที่ตั้งไว้จะถูกบอกตัวเครื่อง afterloader เพื่อกำกับ ตัวกำเนิดรังสีไปที่ไหน และจะให้แหล่งกำเนิดรังสีอยู่ที่ตำแหน่งรักษานานเท่าใดในแต่ละจุด ผู้ป่วยต้องต้องนอน เป็นเอกเทศผู้เดียวในห้องขณะดำเนินการรักษา แต่นักบำบัดและพยาบาลจะเฝ้าตวรจสอบผู้ป่วยผ่านทางระบบ ติดต่อภายใน และโทรทัศน์วงจรปิด การรักษาทั้งหมดจะใช้เวลา 90 นาที ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับขนาดของเนื้องอก และความซับซ้อน ของการฝังหรือสอดใส่ตัวกำเนิดรังสี และปริมาณความแรงรังสีของตัวกำเนิดรังสีที่มีอยู่ เมื่อการรักษาเสร็จสิ้น ตัวกำเนิดรังสีจะถูกดึงกลับมาเก็บไว้ที่ตัว HDR afterloader ดังนั้น จึงไม่มีรังสีตกค้าง เหลืออยู่ในตัวผู้ป่วย

5. การถอดเก็บอุปกรณ์ช่วยเสริมในการฝังหรือสอดใส่ตัวกำเนิดรังสี (Implant Remove)
หลังจากกระบวนการรักษาดำเนินการเรียบร้อยแล้ว ก็มาถึงขั้นตอนที่จะถอดเก็บอุปกรณ์ช่วยเสริม ในการฝังหรือสอดใส่ ตัวกำเนิดรังสี กระบวนการฝังตัวกำเนิดรังสี ภายในผ่านช่องโพรงของร่างกาย (Intracavitary implant) และการฝัง ตัวกำเนิดรังสีผ่านทางท่อ (Intraluminal implant) จะง่ายต่อการถอดเก็บ และผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้เร็ว ภายหลังการถอดเก็บ แต่กรณีการฝัง หรือสอดผ่านตัวกำเนิดรังสี เข้าไปในส่วนที่เป็นมะเร็งโดยตรง (Interstitial implant) การถอดเก็บแม่แบบยาง หรือตัวจับยึดสายสวน ซึ่งบางส่วนมีการเย็บติดกับเนื้อเยื่อของผู้ป่วย จะต้องจะมีการถอดออกอย่างนุ่มนวล แต่บางครั้งอาจจะมีเลือดออกบ้างเล็กน้อย แต่ก็จะหยุดลงอย่างรวดเร็ว หลังจากกดบริเวณแผลด้วยแผ่นผ้ากอซ การดูแลแผล จะได้รับคำแนะนำจากพลาบาลก่อนกลับบ้าน และจะมีการนัดหมายมา เพื่อตรวจติดตามผลต่อไป

6. การติดตามผลการรักษา (Follow-up)
ขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนสำคัญ ที่ผู้ป่วยจะให้ข้อมูลถึงการฟื้นฟูตัวเอง และผลกระทบข้างเคียงที่อาจจะมี ตรวจค่า ฮอร์โมนต่อมลูกหมาก (PSA) ในกรณีรักษาต่อมลูกหมาก และอื่น ๆ นอกจากนั้น ก็เพื่อติดตามประสิทธิภาพการรักษา และให้ข้อมูลการรักษา เพื่อประกอบการพัฒนาปรับปรุงวิธีการรักษาถ้าจำเป็น และอาจมีการนำข้อมูลไปเผยแพร่ ในวารสารทางการแพทย์

ถอดความจาก http://www.cetmc.com/HDRbrachytherapy.html

โพสต์เมื่อ : 27 มกราคม 2555